Gliwice, 12-02-2018 r.
Oznaczenie sprawy: PN/UZP/01/2018
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ)
W POSTĘPOWANIU O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ  PONIŻEJ 221 000 euro
 
Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Opracowanie dokumentacji technicznej i sprawowanie nadzoru autorskiego dla budowy obiektów wraz z zagospodarowaniem terenu szkolnego I Liceum Ogólnokształcącego Dwujęzycznego im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach przy ul. Zimnej Wody 8
 
1. Zamawiający - nazwa i adres

I Liceum Ogólnokształcące
ul. Zimnej Wody 8, 44-100
e-mail: sekretariat@lo1.gliwice.eu
tel. +48 32/231 47 32
fax +48 32/32 231 47 32
 
2. Tryb udzielenia zamówienia

1) przetarg nieograniczony na podstawie art. 39 - 46 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) zwanej dalej "ustawą pzp".
 
3. Opis przedmiotu zamówienia

1) przedmiotem zamówienia są usługi.
2) kod i nazwa wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV):
główny przedmiot:
kod CPV: 71.00.00.00-8 - nazwa: Usługi architektoniczne, budowlane, inżynieryjne i kontrolne
dodatkowe przedmioty:
kod CPV: 71.22.00.00-6 - nazwa: Usługi projektowania architektonicznego
kod CPV: 71.32.00.00-7 - nazwa: Usługi inżynieryjne w zakresie projektowania
kod CPV: 71.24.80.00-8 - nazwa: Nadzór nad projektem i dokumentacją

3) opis przedmiotu zamówienia

1. Przedmiotem zamówienia jest wykonanie dokumentacji technicznej i sprawowanie nadzoru autorskiego dla budowy obiektów wraz z zagospodarowaniem terenu szkolnego, przy czym szczegółowy zakres czynności został określony w SIWZ, wzorze umowy i opisie przedmiotu zamówienia.
2. Zamówienie obejmuje budowę nowej hali sportowej (w miejscu byłego budynku ZKZ Nr 1 – działka 152) oraz budynku dydaktycznego (wzdłuż ulicy Konarskiego - działka 154), wraz z modernizacją pozostałego terenu boisk, placów, zieleńców i miejsc parkingowych. Zakłada się budowę 2 boisk sportowych ze sztuczną nawierzchnią: 1 o wymiarach boiska do piłki ręcznej (20x40), 2 o wymiarach boiska do siatkówki (9x18). Proponowane rozwiązania powinny być przedmiotem koncepcji wstępnej a po uzyskaniu akceptacji zamawiającego przedmiotem dokumentacji technicznej..
3. W zakres zadania wchodzą:
a) uzyskanie zatwierdzenia przez zamawiającego rozszerzonej koncepcji zabudowy i zagospodarowania terenu, opracowanej przez wykonawcę warunkującej możliwość przystąpienia do zasadniczych prac projektowych,
b) złożenie w imieniu zamawiającego właściwemu organowi kompletnego wniosku o pozwolenie na budowę i uzyskanie pozwolenia na budowę lub zgłoszenie robót budowlanych dla projektowanego zadania wraz z uzyskaniem akceptacji tego zgłoszenia, pozyskanie wszelkich materiałów wyjściowych oraz wszelkich opinii, uzgodnień, zezwoleń, zgłoszeń itp. aktów niezbędnych do prawidłowej realizacji robót budowlanych,
c) sprawowanie nadzoru autorskiego w czasie realizacji robót budowlanych na podstawie dokumentacji wykonanej przez wykonawcę,
d) prowadzenie stałej współpracy z zamawiającym oraz składanie miesięcznych raportów dotyczących aktualnego poziomu kosztów zadania inwestycyjnego.


Wymagany termin rękojmi: okres rękojmi będzie trwał od daty odbioru końcowego przedmiotu umowy do czasu wygaśnięcia gwarancji i rękojmi na obiekt wykonany na podstawie opracowanej dokumentacji, jednakże nie dłużej niż 60 miesięcy, licząc od daty protokolarnego odbioru opracowanej dokumentacji..

 
4. Oferty częściowe

1) zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych,
 
5. Zamówienia, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy pzp

1) zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy pzp,

6. Oferty wariantowe

1) zamawiający nie przewiduje możliwości składania ofert wariantowych,

7. Termin wykonania zamówienia i forma wynagrodzenia

1) termin wykonania zamówienia: 1) Termin wykonania zamówienia: do dnia 31 grudnia 2020 roku, z zastrzeżeniem że:
a) maksymalny termin opracowania rozszerzonej koncepcji nie może być dłuższy niż 60 dni podpisania umowy, a minimalny termin nie może być krótszy niż 45 dni od daty podpisania umowy (w terminie zgodnym z zaoferowanym przez wykonawcę)
b) maksymalny termin złożenia zamawiającemu kompletnej dokumentacji wraz z  wnioskiem o pozwolenie na budowę nie może być dłuższy niż 180 dni od daty podpisania umowy, a minimalny termin nie może być krótszy niż 150 dni od daty podpisania umowy - w terminie zgodnym z zaoferowanym przez wykonawcę,
c) zakończenie przedmiotu umowy, o którym mowa w § 1 ust. 2 lit. a) i b) i § 3 ust. 1 lit. a)-j) umowy wraz z przekazaniem decyzji o pozwoleniu na budowę i innych wymaganych przepisami pozwoleń nie może przekroczyć terminu: 15 listopada 2018 roku,
d) sprawowanie nadzoru autorskiego w czasie realizacji zadania inwestycyjnego, o którym mowa w § 1 ust. 2 lit. c) umowy do dnia zakończenia prac Komisji odbioru końcowego robót budowlanych, w której wykonawca będzie brała udział 31 grudnia 2020 roku z zastrzeżeniem § 2 ust.2 lit. p) umowy.
,
2) obowiązującą formą zapłaty za przedmiot zamówienia będzie wynagrodzenie ryczałtowe.

8. Warunki udziału w postępowaniu

1. Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z
odrębnych przepisów, w tym wymogi związane z wpisem do rejestru zawodowego lub handlowego

Określenie warunku:


Zamawiający nie określa szczegółowego warunku w tym zakresie.



 
2. Sytuacja finansowa lub ekonomiczna
Określenie warunku:
Zamawiający nie określa szczegółowego warunku w tym zakresie.

3. Zdolność techniczna lub zawodowa
Określenie warunku:
Wykonawcy winni udokumentować posiadanie wiedzy i doświadczenia poprzez wykazanie zrealizowania w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonał należycie I prawidłowo ukończył:
a) co najmniej dwie usługi z których każda polegała na opracowaniu dokumentacji technicznej budowy lub przebudowy budynków określonych symbolem PKOB 1263 z ograniczeniem do  do budynków szkolnictwa podstawowego i ponadpodstawowego (np. szkoły podstawowe, gimnazja, szkoły średnie, licea ogólnokształcące, licea techniczne, itp., budynków szkół wyższych i placówek badawczych)
i
b) co najmniej dwie usługi, z których każda polegała na opracowaniu dokumentacji technicznej budowy lub przebudowy budynków określonych symbolem 1265 z ograniczeniem do budynków przeznaczonych dla imprez sportowych w halach (boiska do koszykówki, korty tenisowe, kryte baseny, hale gimnastyczne, sztuczne lodowiska itp. wyposażone w stanowiska, tarasy itp. przeznaczone dla widzów oraz w prysznice, szatnie itp. dla uczestników),
zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych wprowadzonych rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 1999 r. - Dz.U. Nr 112, poz. 1316. z z późn. zmianami).

W przypadku podmiotów działających wspólnie powyższy warunek będzie rozpatrywany łącznie dla wszystkich podmiotów.
Wykonawca musi mieć do dyspozycji odpowiednio wykwalifikowany personel posiadający doświadczenie i odpowiednie uprawnienia (zamawiający dopuszcza osoby których kwalifikacje zostały uznane na zasadach określonych w przepisach odrębnych stosownie do zapisów art.12a ustawy Prawo budowlane Dz.U.1994 nr89 poz.414 z późn.zm.), a w szczególności co najmniej:
• 1osobę (Kierownik Projektu) posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności architektonicznej,
• 1osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania bez ograniczeń w specjalności konstrukcyjno-budowlanej,
• 1osobę posiadającą posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych bez ograniczeń,
• 1osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych bez ograniczeń,
• 1 osobę posiadającą uprawnienia do projektowania w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci niskoprądowych bez ograniczeń,
• 1 osobę posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności drogowej bez ograniczeń,
• 1 osobę posiadającą co najmniej 2-letnie doświadczenie zawodowe przy sporządzaniu dokumentacji kosztorysowej,
które w trakcie realizacji zadania będą wchodziły w skład zespołu projektowania.
Wskazane powyżej uprawnienia muszą być zgodne z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 290) oraz Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 11 września 2014 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. z 2014 r. poz. 1278) lub odpowiadającymi im ważnymi uprawnieniami budowlanymi wydanymi na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów prawa lub odpowiednich przepisów obowiązujących na terenie kraju, z którego pochodzi dana osoba, które w zakresie objętym zamówieniem pozwalać będą na pełnienie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w ww. specjalnościach.
Zamawiający dopuszcza łączenie funkcji osób wymienionych powyżej pod warunkiem posiadania przez te osoby uprawnień budowlanych, a w przypadku osoby, odpowiedzialnej za przygotowanie dokumentacji kosztorysowej posiadania doświadczenia zawodowego, umożliwiającego prawidłowe wykonanie zadania w łączonych funkcjach.
W przypadku podmiotów działających wspólnie powyższy warunek będzie rozpatrywany łącznie dla wszystkich podmiotów.

Zamawiający wymaga od wykonawców wskazania w ofercie lub we wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu imion i nazwisk osób wykonujących czynności przy realizacji zamówienia wraz z informacją o kwalifikacjach zawodowych lub doświadczeniu tych osób: Tak

 

4. W przypadku podania kwot w walucie obcej, zamawiający dokona przeliczenia tej wartości na wartość w złotych według średniego kursu NBP dla danej waluty z dnia zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych. Jeżeli w dniu ukazania się ogłoszenia o zamówieniu, NBP nie opublikuje informacji o średnim kursie walut, Zamawiający dokona odpowiednich przeliczeń wg średniego kursu z pierwszego, kolejnego dnia, w którym NBP opublikuje ww. informacje.

9. Podstawy wykluczenia, o których mowa w art. 24 ust.5
 
1) Zamawiający przewiduje wykluczenie wykonawcy na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy pzp,
2) Zamawiający przewiduje następujące fakultatywne podstawy wykluczenia:
a) podstawa wykluczenia określona w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy pzp
 
10. Dokumenty lub oświadczenia, składane w toku postępowania o zamówienie publiczne


1) Wykaz oświadczeń w celu wstępnego potwierdzenia, że wykonawca nie podlega wykluczeniu oraz spełnia warunki udziału w postępowaniu oraz kryteria selekcji:

  • oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu oraz spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o treści ZAŁĄCZNIKA NR 2 do SIWZ,

    Wykonawca, który powołuje się na zasoby innych podmiotów, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw wykluczenia oraz spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji zamieszcza informacje o tych podmiotach w powyższym oświadczeniu.

    W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. Dokumenty te potwierdzają spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji oraz brak podstaw wykluczenia w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu lub kryteriów selekcji oraz brak podstaw wykluczenia.

2) Wykaz dokumentów i oświadczeń, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie zamawiającego na potwierdzenie okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy pzp:

  • odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy pzp. Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert lub wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu,

    Jeżeli w kraju, w którym wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania lub miejsce zamieszkania ma osoba, której dokument dotyczy, nie wydaje się dokumentów, o których mowa powyżej w niniejszym punkcie, zastępuje się je dokumentem zawierającym odpowiednio oświadczenie wykonawcy, ze wskazaniem osoby albo osób uprawnionych do jego reprezentacji, lub oświadczenie osoby, której dokument miał dotyczyć, złożone przed notariuszem lub przed organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego właściwym ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania wykonawcy lub miejsce zamieszkania tej osoby. Dokumenty te powinny być wystawione w terminach nie wcześniejszych niż podano powyżej.
  • Zamawiający żąda od wykonawcy, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów na zasadach określonych w art. 22a ustawy, przedstawienia w odniesieniu do tych podmiotów dokumentów wymienionych w niniejszym punkcie,

Zamawiający żąda od wykonawcy przedstawienia dokumentów wymienionych w niniejszym punkcie dotyczących podwykonawców i dalszych podwykonawców, którym zamierza powierzyć wykonanie części zamówienia, a którzy nie są podmiotami, na których zdolnościach lub sytuacji wykonawca polega na zasadach określonych w art. 22a ustawy.

3) Wykaz dokumentów i oświadczeń, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie Zamawiającego na potwierdzenie okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy pzp:

  • wykaz usług wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane o treści ZAŁĄCZNIKA NR 7 do SIWZ, oraz załączeniem dowodów określających czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu,
  • oświadczenie na temat wykształcenia i kwalifikacji zawodowych wykonawcy lub kadry kierowniczej wykonawcy,
  • wykaz osób, skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami o treści ZAŁĄCZNIKA NR 6 do SIWZ,

    4) Inne dokumenty niewymienione w pkt. 1,2,3:

    • wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 - o treści ZAŁĄCZNIKA NR 3. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia,
    • wykonawca może w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu, w stosownych sytuacjach oraz w odniesieniu do konkretnego zamówienia, lub jego części, polegać na zdolnościach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nim stosunków prawnych. Wykonawca w takiej sytuacji musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. Przykładowy wzór zobowiązania podmiotu trzeciego stanowi ZAŁĄCZNIK NR 8 do SIWZ. Pisemne zobowiązanie lub inne dokumenty muszą zawierać informacje dotyczące co najmniej:
      a) zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu.
      b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
      c) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
      d) czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą,
    • wykonawca wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub wykonawca certyfikowany przez jednostki certyfikujące spełniające wymogi europejskich norm certyfikacji może złożyć zaświadczenie o wpisie do urzędowego wykazu wydane przez właściwy organ lub certyfikat wydany przez właściwą jednostkę certyfikującą kraju, w którym wykonawca ten ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, wskazujące na dokumenty stanowiące podstawę wpisu lub uzyskania certyfikacji, w miejsce odpowiednich dokumentów wymienionych w pkt. 1, 2, 3.
  • 11. Informacje o sposobie porozumiewania się zamawiającego z wykonawcami oraz przekazywania oświadczeń lub dokumentów 
     
    1) komunikacja między Zamawiającym a wykonawcami odbywać się będzie: za pośrednictwem operatora pocztowego, osobiście, za pośrednictwem posłańca, faksu lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej,
    2) składane przez wykonawców zapytania do specyfikacji powinny być opatrzone zapisem:
    "Zapytanie do specyfikacji istotnych warunków zamówienia dotyczące zadania pod nazwą:
     Opracowanie dokumentacji technicznej i sprawowanie nadzoru autorskiego dla budowy obiektów wraz z zagospodarowaniem terenu szkolnego I Liceum Ogólnokształcącego Dwujęzycznego im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach przy ul. Zimnej Wody 8"
    3) zamawiający nie odpowiada za wyjaśnienia udzielane Wykonawcom przez inne osoby i instytucje nieuprawnione do bezpośredniego kontaktowania się z wykonawcami, niż wymienione w niniejszej SIWZ.

    12. Osoby uprawnione do porozumiewania się z wykonawcami

    1) osobą uprawnioną do kontaktów z wykonawcami ze strony zamawiającego jest:
    • Pani Kazimiera Ochabowicz - I Liceum Ogólnokształcące im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach, 
      tel. +48 32/32 231 47 32 w 16, fax +48 32/32 231 47 32, pok. 214, piętro 2
      godziny urzędowania: od poniedziałku do piątku od godz. 7:00 do 15:00,
    13. Wymagania dotyczące wadium

    1) zamawiający wymaga wniesienia wadium w kwocie: 10 000,00 zł ( dziesięć tysięcy złotych, 00gr groszy),
    2) wykonawca zobowiązany jest do wniesienia wadium przed upływem terminu do składania ofert,
    3) wadium wnoszone w formie poręczeń lub gwarancji musi być ważne minimum przez okres związania ofertą, dotyczyć przedmiotowego zamówienia i zawierać klauzule gwarantujące możliwość zatrzymania wadium w przypadkach, o których mowa w art. 46 ust. 4a i 5 ustawy pzp,
    4) wadium wnoszone w pieniądzu należy wpłacić przelewem na rachunek bankowy nr 15 1050 1298 1000 0002 0216 2418,
    5) jeżeli wadium wnoszone jest w formie innej niż pieniądz należy je złożyć Gliwice, ul. Zimnej Wody 8 - Sekretariat pokój 208,
     
    14. Termin związania ofertą

    1) termin związania ofertą wynosi 30 dni.

    15. Opis sposobu przygotowania oferty

    1) oferta powinna być sporządzona czytelnie, na formularzu oferty o treści ZAŁĄCZNIKA NR 1 do SIWZ. Treść oferty musi odpowiadać treści specyfikacji. Wszelkie wymagane dokumenty stanowią załączniki do oferty,
    2) wraz z ofertą należy złożyć:
    a) wypełniony harmonogram rzeczowo-finansowy o treści ZAŁĄCZNIKA NR 11 do SIWZ,

    b) upoważnienie osób do podpisania oferty musi bezpośrednio wynikać z dokumentów rejestrowych. W przeciwnym wypadku do oferty należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo,
    3) wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiazku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku,
    4) Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę w ofercie części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez wykonawcę firm podwykonawców,
    5) oferta musi być sporządzona pisemnie w języku polskim. Wszelkie dokumenty obcojęzyczne załączone do oferty muszą być zaopatrzone w tłumaczenie na język polski,
    6) wykonawca może przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę,
    7) oświadczenia oraz pełnomocnictwa, o których mowa w niniejszej SIWZ dotyczące wykonawcy i innych podmiotów, na których zdolnościach lub sytuacji polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy pzp oraz dotyczące podwykonawców, składane są w oryginale,
    8) dokumenty, o których mowa w niniejszej SIWZ, inne niż oświadczenia, o których mowa w pkt. 7, składane są w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem.
    9) poświadczenia za zgodność z oryginałem dokonuje odpowiednio wykonawca, podmiot, na którego zdolnościach lub sytuacji polega wykonawca, wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego albo podwykonawca, w zakresie dokumentów, które każdego z nich dotyczą,
    10) jeżeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, wykonawca winien zastrzec, które spośród zawartych w ofercie informacji stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się nieujawnione do wiadomości publicznej informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, co do których przedsiębiorca podjął niezbędne działania w celu zachowania ich poufności. Wykonawca zastrzegając określoną informację jako tajemnicę przedsiębiorstwa musi wykazać, że:
    • informacja ta ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub posiada wartość gospodarczą,
    • nie została ujawniona do wiadomości publicznej,
    • podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności,
    11) dokumenty stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa wraz z oświadczeniem o tajemnicy przedsiębiorstwa o treści ZAŁĄCZNIKA NR 9 do SIWZ, należy umieścić w osobnej, wewnętrznej kopercie, odrębnie od pozostałych informacji zawartych w ofercie i oznaczyć klauzulą „TAJEMNICA PRZEDSIĘBIORSTWA”. Nie można zastrzec informacji, o których mowa w art. 86 ust. 4 ustawy Pzp,
    12) wykonawca przygotowuje ofertę wraz z niezbędnymi załącznikami na swój koszt. Wszelkie inne koszty związane z uczestnictwem wykonawcy w niniejszym postępowaniu, aż do podpisania umowy, ponosi wyłącznie wykonawca,
    13) od uczestników postępowania oczekuje się starannego zapoznania się ze specyfikacją,
    14) oferty należy złożyć w zamkniętej kopercie uniemożliwiającej zapoznanie się z  jej treścią przed terminem otwarcia ofert. Kopertę należy opatrzyć opisem:
    "Oferta w postępowaniu pod nazwą: 
    Opracowanie dokumentacji technicznej i sprawowanie nadzoru autorskiego dla budowy obiektów wraz z zagospodarowaniem terenu szkolnego I Liceum Ogólnokształcącego Dwujęzycznego im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach przy ul. Zimnej Wody 8

    Nie otwierać przed 23-02-2018 r. godz. 10:30 "

    16. Miejsce oraz termin składania i otwarcia ofert

    1) oferty należy złożyć do dnia 23-02-2018 r. do godz. 10:00  Miejsce składania: I Liceum Ogólnokształcące Dwujęzyczne im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach ul. Zimnej Wody 8 - Sekretariat (pok. 208). W przypadku ofert składanych listownie decyduje data i godzina wpływu do siedziby Zamawiającego,
    2) otwarcie ofert odbędzie się w dniu 23-02-2018 r. o godz. 10:30  . Miejsce otwarcia: I Liceum Ogólnokształcące Dwujęzyczne im. Edwarda Dembowskiego w Gliwicach ul. Zimnej Wody 8 - Sala nr 303..
     
    17. Opis sposobu obliczania ceny
     
    1) oferowaną cenę należy podać w PLN w formularzu oferty - ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ,
    2) cenę podaną w ofercie należy obliczyć, uwzględniając zakres zamówienia określony w niniejszej specyfikacji,
    3) cena określona przez wykonawcę w ofercie nie może ulec zmianie w czasie trwania umowy z zastrzeżeniem art. 144 ust. 1 ustawy Pzp,

    4) jeżeli Wykonawca składa ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.


     
     
    18. Informacje dotyczące walut obcych, w jakich mogą być prowadzone rozliczenia między zamawiającym a wykonawcą

    1) rozliczenia pomiędzy zamawiającym a wykonawcą będą dokonywane wyłącznie w walucie PLN.

     
    19. Opis kryteriów, którymi zamawiający będzie się kierował przy wyborze oferty wraz z podaniem wag tych kryteriów i sposobu oceny ofert
     
    1) przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami i ich znaczeniem:
    kryteria:
    nazwa
    waga (znaczenie)%
    sposób liczenia wg wzoru
    Cena  Wa=60,00
    Ca=((Cmin/Cof)xWa)x100 pkt
    Termin opracowania rozszerzonej koncepcji wstępnej Wb=10,00
    Termin opracowania dokumentacji technicznej I etapu Wc=30,00
    gdzie:
    Cmin - najniższa cena
    Cof - cena badanej oferty
    Ca - liczba punktów w kryterium
    Wa - waga w ocenianym kryterium
    2) oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez wykonawców w zakresie powyższego kryterium,
    3) oferta spełniająca w najwyższym stopniu wyżej wymienione kryterium otrzyma maksymalną liczbę punktów. Maksymalna liczba punktów, jaką może otrzymać oferta to 100 pkt.,
    4) za ofertę najkorzystniejszą uznana zostanie oferta, która w sumie uzyska najwyższą liczbę punktów.
    5) zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta jest zgodna z treścią SIWZ oraz ustawą pzp i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryterium/kryteria wyboru.
     
    UWAGA! Wszystkie kwoty wskazane w ofercie należy podać w zaokrągleniu do pełnych groszy (do dwóch miejsc po przecinku) zgodnie z zasadą "końcówki poniżej 0,5 grosza pomija się, a końcówki 0,5 grosza i wyższe zaokrągla się do 1 grosza"
    2) Zamawiający przewiduje zastosowanie procedury, o której mowa w art. 24aa ust. 1 ustawy pzp: TAK.

     
    20. Informacje o formalnościach, jakie powinny zostać dopełnione po wyborze oferty w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego

    1) z wykonawcą, którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą zostanie zawarta umowa na warunkach określonych we wzorze umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ,
    2) podpisanie umowy nastąpi nie wcześniej niż po upływie terminów, o których mowa w art. 94 ust. 1 i 2 ustawy pzp,
    3) wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia zobowiązani będą do złożenia w siedzibie zamawiającego - nie później niż dzień przed terminem podpisania umowy w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - umowy o współpracy podmiotów działających wspólnie,
    4) w przypadku, gdy umowę podpisuje inna osoba/osoby niż wskazana(e) w dokumentach rejestrowych należy złożyć pełnomocnictwo do zawarcia umowy w imieniu Wykonawcy. Pełnomocnictwo musi być udzielone przez osobę/osoby upoważnione zgodnie z wypisem z odpowiedniego rejestru,
    5) wykonawca, który ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przedłoży oryginał dokumentu potwierdzającego jego siedzibę podatkową, tzw. certyfikat rezydencji,
    6) wykonawca jest zobowiązany wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o którym mowa poniżej. W przypadku, gdy okres na jaki ma zostać wniesione zabezpieczenie przekracza 5 lat  wykonawca może wnieść zabezpieczenie na okres 5 lat, wraz ze zobowiązaniem się wykonawcy do przedłużenia zabezpieczenia lub wniesienia nowego zabezpieczenia na kolejne okresy,
    1) Z wykonawcą, którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą zostanie zawarta umowa na warunkach określonych we wzorze umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ,
    2) Podpisanie umowy nastąpi nie wcześniej niż po upływie terminów, o których mowa w art. 94 ust. 1 i 2 ustawy pzp,
    3) Wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia zobowiązani będą do złożenia w siedzibie zamawiającego - nie później niż dzień przed terminem podpisania umowy w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - umowy o współpracy podmiotów działających wspólnie,
    4) W przypadku, gdy umowę podpisuje inna osoba/osoby niż wskazana(e) w dokumentach rejestrowych należy złożyć pełnomocnictwo do zawarcia umowy w imieniu wykonawcy. Pełnomocnictwo musi być udzielone przez osobę/osoby upoważnione zgodnie z wypisem z odpowiedniego rejestru,
    5) Wykonawca, który ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przedłoży oryginał dokumentu potwierdzającego jego siedzibę podatkową, tzw. certyfikat rezydencji,
    6) Wykonawca jest zobowiązany wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o którym mowa poniżej. W przypadku, gdy okres na jaki ma zostać wniesione zabezpieczenie przekracza 5 lat Wykonawca może wnieść zabezpieczenie na okres 5 lat, wraz ze zobowiązaniem się wykonawcy do przedłużenia zabezpieczenia lub wniesienia nowego zabezpieczenia na kolejne okresy,
    7) Wykonawca, którego oferta została wybrana, po wyborze oferty - w celu zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego - przedłoży, zawartą na czas obowiązywania niniejszej umowy, polisę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej (OC) związaną z realizacją przedmiotowej umowy obejmującą w swym zakresie co najmniej szkody powstałe w związku z realizacją prac projektowych objętych przedmiotem umowy, na sumę gwarantowaną nie niższą niż 450.000,00 zł (słownie: czterysta pięćdziesiąt tysięcy złotych).
    8) Wykonawca przedłoży zamawiającemu potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie uprawnień budowlanych osób wskazanych w wykazie osób wraz z aktualnym zaświadczeniem właściwej izby samorządu zawodowego, a w przypadku osób, które uzyskały uprawnienia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej wraz z uznaniem uprawnień przez właściwy organ, zgodnie z ustawą z dnia z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 65),
    9) Wykonawca przedłoży zaakceptowany przez zamawiającego harmonogram terminowo-rzeczowo-finansowy wykonany na podstawie wzoru harmonogramu stanowiącego załącznik nr 11 do SIWZ.

    21. Wymagania dotyczące zabezpieczenia należytego wykonania umowy
     
    1) zamawiający wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy,
    2) wykonawca, którego oferta zostanie wybrana jako najkorzystniejsza, jest zobowiązany wnieść zabezpieczenie należytego wykonania umowy w wysokości: 10,00 % ceny całkowitej podanej w ofercie,
    3) zabezpieczenie należytego wykonania umowy należy wnieść w jednej lub kilku formach określonych w art. 148 ust. 1 ustawy pzp,
    4) zamawiający nie dopuszcza możliwości wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w formach określonych w art. 148 ust. 2 ustawy pzp ,
    5) zabezpieczenie należytego wykonania umowy wnoszone w postaci poręczenia lub gwarancji musi zawierać sformułowanie Gwaranta lub Poręczyciela do nieodwołalnego  i bezwarunkowego zapłacenia kwoty zobowiązania na pierwsze żądanie zapłaty, gdy wykonawca nie wykonał przedmiotu zamówienia lub wykonał z nienależytą starannością. Gwarant (Poręczyciel) nie może uzależniać dokonania zapłaty od spełnienia jakichkolwiek dodatkowych warunków lub od przedłożenia jakiejkolwiek dokumentacji,
    6) termin ważności zabezpieczenia należytego wykonania umowy musi obejmować cały okres wykonywania przedmiotu umowy oraz 30 dni po jego zakończeniu,
    7 na zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi za wady, zamawiający pozostawi kwotę 30,00 % wysokości zabezpieczenia,
    8) termin ważności zabezpieczenia roszczeń z tytułu rękojmi za wady musi obejmować cały okres rękojmi za wady oraz 15 dni po upływie tego okresu,
    9) jeżeli okres na jaki ma zostać wniesione zabezpieczenie przekracza 5 lat, zabezpieczenie w pieniądzu wnosi się na cały ten okres, a zabezpieczenie w innej formie niż pieniężna wnosi się na okres nie krótszy niż 5 lat, z jednoczesnym zobowiązaniem się wykonawcy do przedłużenia zabezpieczenia lub wniesienia nowego zabezpieczenia na kolejne okresy. W przypadku nieprzedłużenia lub niewniesienia nowego zabezpieczenia najpóźniej na 30 dni przed upływem terminu ważności dotychczasowego zabezpieczenia wniesionego w innej formie niż w pieniądzu, z treści gwarancji lub poręczenia musi wynikać prawo wypłaty przez Zamawiającego kwoty zabezpieczenia,
    10) w przypadku przedłożenia poręczenia, gwarancji nie zawierającej wymienionych powyżej elementów bądź posiadającej jakiekolwiek dodatkowe zastrzeżenia, zamawiający uzna, że wykonawca nie wniósł zabezpieczenia należytego wykonania umowy,
    11) zabezpieczenie należytego wykonania umowy wnoszone w pieniądzu należy wpłacić przelewem na rachunek bankowy nr 15 1050 1298 1000 0002 0216 2418 - potwierdzenie przelewu (kopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem przez osobę uprawnioną do podpisywania oferty) należy przekazać zamawiającemu przed podpisaniem umowy. Jeżeli wykonawca wyrazi zgodę, zamawiający może zaliczyć wadium wpłacone w pieniądzu na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy,zamawiającemu przed podpisaniem umowy.
     
    22. Istotne postanowienia umowy

    1) istotne postanowienia umowy zawiera  załączony do specyfikacji wzór umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ.

     
    23. Warunki dokonania zmiany zawartej umowy

    1) zamawiający przewiduje istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy pod następującymi warunkami:
    Przewiduje się istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy: Tak
    Należy wskazać zakres, charakter zmian oraz warunki wprowadzenia zmian:
    1. Zamawiający przewiduje istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy.
    1) Konieczność zmiany terminu umownego oraz harmonogramu terminowo-rzeczowo-finansowego (bez zmiany wynagrodzenia) z powodu:
    a) działania siły wyższej, co oznacza zewnętrzne zdarzenie nagłe, nieprzewidywalne i niezależne od woli stron umowy, które nastąpiło po zawarciu umowy, uniemożliwiające wykonanie umowy w całości lub części, na stałe lub pewien czas, któremu nie można zapobiec ani przeciwdziałać przy zachowaniu należytej staranności Stron umowy; za przejawy siły wyższej Strony uznają w szczególności:
    ─ klęski żywiołowe, w tym trzęsienia ziemi, huragan, powódź i inne nadzwyczajne zjawiska atmosferyczne,
    ─ akty władzy państwowej, w tym stan wojenny, stan wyjątkowy, itd.,
    ─ działania wojenne, akty sabotażu, akty terrorystyczne i inne podobne wydarzenia zagrażające porządkowi publicznemu,
    ─ strajki powszechne lub inne niepokoje społeczne,
    b) przedłużenia terminu realizacji zamówienia wskutek:
    • nadzwyczajnych zdarzeń gospodarczych niezależnych od zamawiającego, których zamawiający nie mógł przewidzieć w chwili zawarcia umowy, przez nadzwyczajne zdarzenia gospodarcze niezależne od zamawiającego należy rozumieć nieprzewidziane zdarzenia gospodarcze, niemożliwe do przewidzenia i niezależne od zamawiającego mające wpływ na budżet Miasta Gliwice a tym samym na sfinansowanie zamówienia zamawiającego, oraz zmiany dotychczasowych lub wejścia w życie nowych przepisów prawa mających wpływ na realizację przedmiotu umowy,
    • przedłużających się terminów uzyskania uzgodnień organów administracji i innych podmiotów wskazanych w § 2 ust. 2 lit d) umowy i podmiotów wydających decyzje wskazane w § 2 ust. 7 umowy, które to terminy nie wynikają z powodu zwłoki powyższych organów i podmiotów,
    • wystąpienia zamówień dodatkowych w rozumieniu ustawy Prawo zamówień publicznych, niezbędnych do prawidłowego wykonania realizowanego zamówienia podstawowego, których wykonanie stało się konieczne na skutek sytuacji niemożliwej wcześniej do przewidzenia,
    • przedłużenia realizacji zadania inwestycyjnego wykonywanego w opraciu o dokumentację techniczną stanowiącą przedmiot niniejsze umowy.
    1) Rezygnacja z wykonania części usługi - ograniczenie zakresu usługi wynikające z wprowadzenia zmian istotnych lub nieistotnych w przedmiocie zamówienia, które wynikły w trakcie wykonywania usługi, wraz z obniżeniem wynagrodzenia umownego o zakres, z którego zamawiający rezygnuje;
    2) Zmiana przedstawicieli uczestników procesu inwestycyjnego (bez zmiany wynagrodzenia) w przypadku:
    - zmiany przedstawiciela wykonawcy w przypadku wystąpienia o zmianę na wniosek zamawiającego lub wykonawcy, pod warunkiem przedstawienia w jego zastępstwie osoby posiadającej odpowiednie uprawnienia, zgodnie z warunkami określonymi w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, opracowanej na potrzeby postępowania pod nazwą "Opracowanie dokumentacji dla budowy obiektów wraz z zagospodarowaniem terenu szkolnego I Liceum Ogólnokształcącego w Gliwicach przy ul. Zimnej Wody 8" (oznaczenie sprawy: PN/UZP/01/2018) oraz przedłożenia przez wykonawcę dokumentów wymaganych w  specyfikacji istotnych warunków zamówienia, dla potwierdzenia, że proponowana osoba spełnia wszystkie wymagania,
    - zmiany przedstawicieli zamawiającego na wniosek zamawiającego;
    4) zmiana umowy w zakresie bezpieczeństwa informacji Urzędu może nastąpić w  wyniku zmian dokumentacji systemu zarządzania bezpieczeństwem informacji w Urzędzie (bez zmiany wynagrodzenia),
    5) w przypadku, gdy wykonawca w trakcie wykonywania umowy będzie mieć dostęp do zbioru/zbiorów danych osobowych, których administratorem jest Urząd, zostanie zawarty aneks do niniejszej umowy lub zostanie sporządzona odrębna umowa w przedmiocie powierzenia przetwarzania danych osobowych, zawierająca postanowienia odnoszące się do udostępniania zbioru danych osobowych zawarte w Polityce bezpieczeństwa danych osobowych zamawiającego (bez zmiany wynagrodzenia),
    6) Zmiana wynagrodzenia za realizację przedmiotu umowy może nastąpić w przypadku zmiany stawki VAT, wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu albo wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę.
    6)* Zmiana wynagrodzenia lub całkowitej wartości umowy może nastąpić w przypadku zmiany stawki VAT, wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie art. 2 ust. 3-5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu albo wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez wykonawcę oraz w przypadku zmiany stawki VAT mającej wpływ na całkowitą wartość umowy.
    2. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
    3. Wniosek o ewentualne zmiany postanowień zawartej umowy wykonawca powinien dostarczyć do zamawiającego w terminie nie później niż 14 dni przed upływem terminu umownego. W przeciwnym wypadku zamawiający może pozostawić wniosek bez biegu.
    4. Wykonawcy nie przysługuje roszczenie o wprowadzenie zmian.

     
    24. Środki ochrony prawnej przysługujące Wykonawcy w toku postępowania o udzielenie zamówienia

    1) w niniejszym postępowaniu stosuje się przepisy dotyczące  odwołania i skargi zgodnie z działem VI ustawy pzp.
     
    25. Załączniki do specyfikacji

    1) ZAŁĄCZNIK NR 1 - formularz oferty,
    2) ZAŁĄCZNIK NR 2 - oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnieniu warunków udziału w postępowaniu,
    3) ZAŁĄCZNIK NR 3 - oświadczenie o grupie kapitałowej,
    4) ZAŁĄCZNIK NR 5 - wzór umowy,
    5) ZAŁĄCZNIK NR 10 - szczegółowy opis przedmiotu zamówienia,
    6) ZAŁĄCZNIK NR 11 - wypełniony harmonogram rzeczowo-finansowy
    7) ZAŁĄCZNIK NR 7 - wykaz  usług,
    8) ZAŁĄCZNIK NR 6 - oświadczenie na temat wykształcenia i kwalifikacji zawodowych wykonawcy lub kadry kierowniczej wykonawcy,
    9) ZAŁĄCZNIK NR 6 - wykaz osób,
    10) ZAŁĄCZNIK NR 8 - wzór zobowiązania podmiotu trzeciego,
    11) ZAŁĄCZNIK NR 9 - oświadczenie o tajemnicy przedsiębiorstwa,
    12)Zalacznik_Nr_4_ Formularz_ cenowy_harmonogram_rzeczowo-terminowo_finansowy
    13)Zalacznik_nr_12_Wykaz_zastosowania_materialow_Zal_Nr_3_do_umowy_
    14)Zalacznik_nr_13_Wzor_karty_potwierdzenia_nadzoru_autorskiego_Zal_Nr_4_do_umowy_
     
    Dyrektor Jednostki
     
    15-02-2018 r.  Adam Sarkowicz 
    .............................................................
    (data i podpis osoby upoważnionej)